1. 参保人在青岛市行政区域外发生的医疗行为(不含境外医疗),称为异地医疗。

    经社会保险经办机构核准,下列异地医疗产生的医疗费,可纳入社会医疗保险基金支付范围:

    (一)异地转诊。参保人因本市医疗条件限制和疾病诊疗需要,转往异地医疗保险定点医院的住院治疗。

    参保人办理异地转诊应同时具备以下条件:(1)所患疾病属疑难疾病,经承担转诊业务的医院组织专家会诊,无法确诊的,或所患疾病受本市定点医院医疗技术和设备条件所限,无法进一步治疗的。其中,市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区和黄岛区参保人到市级承担转诊业务医院办理转诊手续;(2)转往异地就诊的医院,应是当地社会医疗保险的定点医疗机构;(3)转往异地就诊的医院诊疗水平原则上应高于本市,每次转诊只能选择一所医院住院治疗。

    需要注意的是,一次异地转诊有效期为6个月,核准病种在同一所医院多次治疗,并在有效期内结束治疗的,不需再次办理转诊。超过6个月继续治疗的,需重新办理转诊手续。参保人因异地转诊发生的住院医疗费,社会医疗保险基金支付比例降低5个百分点。

    符合异地转诊条件,但因特殊原因未按规定及时办理异地转诊手续的,参保人应在异地住院治疗出院6个月内,按规定到社会保险经办机构办理审批手续,审批通过的,其医疗费纳入社会医疗保险报销范围,社会医疗保险基金支付比例降低10个百分点。

    (二)异地急诊。参保人离开本市期间,因患急症在异地医疗保险定点医院的急诊留观或住院治疗。

    符合下列条件的异地急诊留观、住院治疗费用,经确认,按照本市住院待遇标准,纳入社会医疗保险基金支付范围报销。不符合急诊条件的医疗费,社会医疗保险基金不予支付。

    (1)符合卫生行政部门相关规定的急诊范围、标准和条件,急诊连续留院观查时间在24小时以上(急诊抢救死亡者除外)或急诊住院治疗。

    (2)治疗医院原则上为当地社会医疗保险定点医疗机构。

    异地急诊留观、住院只报销在一所医院发生的医疗费。在两所以上医院发生的医疗费,报销时须提供因病情需要由下级医院转往上级医院的转诊手续等材料,材料不全的,社会医疗保险基金不予支付。

     

    (三)异地安置。参加职工社会医疗保险的退休(职)人员和参加居民社会医疗保险男满60周岁、女满50周岁的成年居民(以下称异地安置人员)异地长期居住,在居住地医疗保险定点医院住院和门诊大病治疗。

     

    长期驻外。参加职工社会医疗保险的在职职工,因工作需要被单位长期派出在异地工作,以及经劳动能力鉴定达到1-4级伤残的在职工伤职工异地长期居住(以下称长期驻外人员),在异地医疗保险定点医院因病住院治疗和门诊大病治疗。

     

    异地安置人员和长期驻外人员(以下称异地人员)由其所在单位或本人,按照以下程序办理异地安置或长期驻外登记手续。其中,参保区划为市本级、市南区、市北区、李沧区的参保人或单位分别到市社保局、市南、市北、李沧分局办理,其他区市参保人或单位到当地社会保险经办机构办理。(1)申办人填写《青岛市社会医疗保险异地医疗登记表》,选择当地三所社会医疗保险定点医院作为本人的异地医疗定点医院。(2)办理异地安置的,提供异地居住户籍证明或居住地辖区公安机关出具的长期居住证明、暂住证等相关材料;办理长期驻外的,提供用工合同及复印件、单位派出文件、外设机构执照复印件等驻外工作的证明材料或职工工伤与职业病致残等级证明等材料。(3)社会保险经办机构对申报材料进行审核,符合规定的,予以登记。

    已登记的异地人员患有慢性大病的,可向社会保险经办机构申办门诊大病,并选择异地医疗定点医院的其中一所作为门诊大病定点医院。其中,市南区、市北区、李沧区参保人到市社保局办理,其他区市参保人到当地社会保险经办机构办理。已办理门诊大病的参保人,在办理异地医疗登记时需同时将门诊大病定点医院变更为异地医疗定点医院。

    参保人因病情变化在居住地转院治疗的,应由本人的异地定点医院办理转诊,仍按异地安置或长期驻外待遇报销;转往居住地之外的社会医疗保险定点医院治疗的,则按异地转诊待遇报销。报销医疗费时,应提供异地定点医院出具的转诊证明。

    异地人员取消登记或变更异地医疗定点医院,原则上应满一年。关注本市居住的,应持原《青岛市社会医疗保险异地医疗登记表》,及时到社会保险经办机构办理登记注销手续。

    需注意的是,已登记异地人员的医疗费用,按照本市社会医疗保险待遇标准支付。未按规定办理异地医疗登记或登记前所发生的异地住院医疗费,社会医疗保险基金不予支付。

    (四)大学生原籍治疗。参加居民社会医疗保险的大学生,因病在原籍医疗保险定点医院住院治疗,以及因病休学期间的门诊大病治疗。

    大学生可以选择原籍地的一所医疗保险定点医院作为因病休学期间的门诊大病定点医院。办理原籍治疗医疗费报销时,须提供学校开具的原籍治疗的有效证明,说明学生的学籍、原籍和因病回原籍治疗的基本情况等。

     

    异地医疗费的报销。参保人异地治疗发生的医疗费,由社会保险经办机构负责办理报销。其中,市南区、市北区、李沧区参保人到市社保局办理,其他区市参保人到当地社会保险经办机构办理。

    在异地发生的医疗费由本人先行垫付,治疗结束后,所在单位或本人(或委托人)持下列材料按规定到社会保险经办机构办理报销申请:门急诊病历、住院病历(包括出入院记录、医嘱单、相关检查检验报告单、手术和麻醉记录、放疗记录单等)复印件、有效票据、费用明细清单等。其中,门诊大病医疗费一个年度内累计满5000元,即可申请报销。


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